1. PENDAHULUAN
Perawat
merupakan petugas kesehatan dengan jumlah yang terbesar yang secara
langsung dapat mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan. Area yang
menjadi perhatian keperawatan dimulai dari keperawatan klinis pasien
secara individual dengan administrasi kesehatan dan pengelolaan masalah
kesehatan disemua tingkat kompleksitas, termasuk kesehatan masyarakat
dan komunitas, kesehatan dan keamanan kerja dan kesehatan sekolah
(Soberon et al 1984 dalam WHO 2000)
Pendataan
keperawatan tergantung pada akses yang akurat dan tepat waktu untuk
mendapatkan informasi tentang pasien dan masyarakat untuk dapat
melakukan berbagai kegiatan keperawatan secara profesional. Informasi
keperawatan harus dapat mengintegrasikan pengetahuan teknis,
pengontrolan terhadap kualitas dan intervensi klinis serta dokumentasi
keperawatan. perawat perlu mengetahui informasi tentang sumberdaya yang
tersedia, perkembangan ilmu pengetahuan dan kebutuhan pasien. Perawat
membutuhkan akses informasi untuk perencanaan program, pengawasan
klinis, intervensi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan.
Sistem
informasi berbasis komputer dapat membantu perawat untuk dapat mencapai
keefektifan dan efisiensi dengan menggunakan program yang sesuai dan
dapat mengimplemtasikan data secara standar (McCormick, 1988; WHO, 1988;
McCormick 1991; Ball, 1991a; Ball, 1991b; Sosa-Iudicissa et al., 1997;
PAHO, 1998; PAHO, 1999a dalam WHO 2000). Sistem komputer dengan aplikasi
yang dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dapat digunakan untuk
mengatur dan menganalisa informasi klinis yang berhubungan dengan pasien
untuk dapat melakukan intervensi secara optimal.
Informasi tekhnologi dan komunikasi harus multidisiplin ilmu sehingga tim kesehatan dapat dengan mudah untuk mengakses data secara up to date
informasi tentang status pasien. Demikian juga sebaliknya, pasien dan
keluarga juga harus mendapatkan informasi yang jelas tentang
penatalaksanaan penyakitnya. Kemajuan tekhnologi juga harus membantu
untuk terapi pasien, mengurangi stress dan meningkatkan kesembuhan
pasien. Kebutuhan unuk peningkatan teknologi informasi untuk kesehatan
merupakan suatu hal yang penting dan dapat meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan kepada pasien. (Sipe et al, 2003). Di rumah sakit
kadangkala, dengan format dokumentasi yang banyak dan beban kerja yang
tinggi, kadangkala perawat tidak sempat untuk mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan secara lengkap. Padahal dokumentasi
keperawatan merupakan aspek legal dari asuhan keperawatan. Di Indonesia
sistem pendokumentasian data kesehatan pasien (medical
record) diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis mempunyai makna bahwa rekam
medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan
kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk
perawat.
Akhir-akhir
ini, kemajuan tekhnologi informasi juga banyak dirasakan manfaatnya
oleh dunia keperawatan terutama untuk sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan, salah satunya adalah sistem pencatatan pasien secara
elektronik (electronic health record) dengan clinical care classification
yang sudah tersusun dengan baik dan dapat mendukung dan mempermudah
pelaksanaan asuhan keperawatan karena dengan adanya dokumentasi yang
lengkap, mudah diisi dan diakses merupakan suatu sistem dokumentasi yang
ideal dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Berdasarkan pada kebutuhan diatas, maka
diperlukan suatu sistem informasi yang dirancang khusus untuk
meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan untuk dapat meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan.
2. Tinjauan Pustaka
a. Dokumentasi Keperawatan
Sistem
pencatatan dan pendokumentasian secara akurat merupakan hal yang sangat
penting dalam praktek keperawatan (Nursing and Midwifery Council,
2002). Sistem pencatatan dan pendokumentasian yang ada di rumah sakit
atau yang lebih dikenal dengan nama rekam medis (medical record)
merupakan sistem pendokumentasian terintegrasi antara tim kesehatan.
Dalam dokumentasi keperawatan, perawat dapat mengumpulkan data dari
berbagai sumber yang kemudian akan dianalisa dan di integrasikan untuk
memformulasikan rencana tindakan keperawatan, implementasi, evaluasi
respon pasien terhadap implementasi dan merupakan cara berkomunikasi
dengan tim kesehatan yang lain. Dokumentasi keperawatan merupakan
catatan legal yang berisikan semua catatan lengkap pasien, yang
menjelaskan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan yang dilakukan
pasien. Dengan adanya dokumentasi ini menunjukan kualitas pelayanan
keperawatan, memastikan keberlanjutan asuhan keperawatan dan merupakan
data yang dapat digunakan untuk keperluan riset dan kebijakan-kebijakan
yang terkait dengan kesembuhan pasien (Murphy, 2010)
Tujuan Dokumentasi Keperawatan menurut Potter (1989)
1. Sebagai alat komunikasi anggota tim
2. Sebagai bahan pendidikan bagi perawat
3. Merupakan sumber data dalam penyusunan nursing care plan
4. Sebagai audit keperawatan
5. Merupakan dokumen yang legal tindakan asuhan keperawatan
6. Sebagai rujukan untuk bahan penelitian
Menurut Wraa (2010) prinsip dokumentasi yang baik harus meliputi:
1. Data kesehatan pasien harus dituliskan secara lengkap, jelas dan tidak menimbulkan keragu-rauan untuk tenaga kesehatan lain.
2. Mencantumkan catatan waktu dan tempat tindakan dilaksanakan
3. Adanya inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan baik itu tindakan medis ataupun tindakan keperawatan. form inform consent ini merupakan aspek legal apabila suatu hal harus dipertanggungjawabkan secara hukum
b. Electronic health/medical record
Electronic health/medical Record (EHR)
merupakan suatu sistem komputerisasi yang diadakan untuk memberikan
kemudahan pendokumentasian pasien yang mudah di akses secara universal,
aman dan merupakan bentuk pelayanan kesehatan secara efektif (Wraa,
2010)
Sistem ini diadakan untuk
merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu
informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi.
Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang
pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh sebuah
institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak
pribadi pasien. EHR ini merupakan sistem komputerisasi yang melibatkan
pendokumentasian treatmen yang dilakukan oleh dokter, dokumentasi
keperawatan, pengkajian untuk pasien-pasien resiko tinggi dan alat (tools) dokumentasi (Dowding et al, 2011).
Didalam EHR, terdapat beberapa komponen pencatatan yang meliputi: yang pertama adalah electronic patient record (EPR) merupakan data pencatatan kesehatan pasien yang terdapat di pasien, yang kedua adalah electronic medical record (EMR) merupakan data kesehatan yang terdapat atau yang dilakukan oleh dokter dan yang terakhir adalah electronic nurse record (ENR) merupakan sistem pencatatan yang dilakukan oleh perawat. Ketiga komponen tersebut akan saling mendukung dalam pelaksanaan EHR (Dowding et al, 2011).
3. Pendokumentasian Keperawatan dengan Sistem EHR
Implementasi
EHR pada beberapa rumah sakit secara sekaligus merupakan suatu sistem
yang dilakukan untuk efisiensi organisasi, meningkatkan komunikasi antar
RS dan meningkatkan kinerja tim kesehatan, untuk pelayanan dan kualitas
yang lebih baik. Electronic Health Record (EHR) telah dilakukan di 29 rumah sakit di wilayah utara dan selatan California, United States Of America.
Tujuan
dari pemberlakuan EHR pada banyak rumah sakit ini adalah untuk untuk
mengevaluasi dampak implementasi EHR terhadap proses dan hasil asuhan
keperawatan. EHR ini di implementasikan pada rumah sakit-rumah sakit
yang memiliki angka kejadian pressure ulcer (decubitus) dan jatuh (falls) yang cukup tinggi (Dowding et al, 2011)
Dari
hasil riset telah dilakukan didapatkan bahwa, dengan adanya sistem EHR
ini dapat menurunkan angka kejadian pressure ulcer 84% dan pasien jatuh
sebesar 61%. Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa dengan sistem EHR
dapat secara signifikan mengurangi angka kejadian pressure ulcer
dan pasien jatuh, karena dengan dokumentasi yang sudah tersistem dengan
baik akan lebih memudahkan perawat untuk memonitor keadaan pasien dan
melakukan intervensi secara adekuat sesuai dengan kebutuhan pasien
(Dowding et al, 2011).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Whittenburg (2009), dengan sistem EHR yang didalamnya memiliki Clinical Care Classification System
version 2.0 memiliki 182 diagnosa keperawatan berupa 59 diagnosa mayor
dan 123 kategori yang dapat menggambarkan tanda dan gejala pasien, dan
terdiri dari 198 intervensi keperawatan dan meliputi 4 aksi tindakan
yaitu pengkajian, penatalaksanaan, pendidikan kesehatan dan discharge
palnning, sehingga diakhir akan terdapat 792 intervensi keperawatan yang
dapat dilakukan perawat dengan sistem ini.
Menurut
Whittenburg (2009) Keuntungan sistem dokumentasi berbasis computer ini
adalah para perawat mampu untuk menggunakan data-data yang tersedia
menggunakan domain-domain untuk sistem informasi kesehatan. Dalam
menggunakan sistem CCC ini para perawat dapat:
1. Mengakselerasikan software sistem informasi kesehatan secara elektronik (e-health).
2. Meningkatkan produktivitas staf dalam memenuhi standar dokumentasi
3. Meningkatkan standar data kesehatan secara konsisten untuk dapat dilakukan intervensi dan riset
4. Mengurangi biaya pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang paperless tanpa harus mengurangi kualitas asuhan keperawatan yang diberikan
5. Mengurangi
pnggunaan yang tidak perlu dari sistem komputer, karena sistem komputer
sudah terintegrasi dengan sistem informasi CCC.
4. Implikasi hasil riset di Indonesia
Beberapa
rumah sakit di Indonesia telah menerapkan hasil riset ini yaitu sistem
pengumpulan data klinis pasien secara komputerisasi, hal ini tentu
diharapkan dapat mempermudah dan mengefesiensikan kerja perawat dalam
memberikan pelayanan asuhan keperawatan. Misalnya dengan format
dokumentasi keperawatan terkomputerisasi dengan sistem ceklist, dimana
diagnosa keperawatan dan intervensi sudah disiapkan dalam sistem.
Perawat tinggal memilih diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan
pasien dan memilih intervensi keperawatan yang dapat dilakukan untuk
pasien.
Namun
demikian belum semua rumah sakit di Indonesia telah menerapkan sistem
ini, masih banyak rumah sakit khususnya rumah sakit didaerah-daerah yang
belum mampu untuk menerapkannya karena terkait dengan berbagai kendala.
Kendala yang menjadi tantangan dalam mengaplikasikan sistem ini adalah,
masih kurangnya sumber daya yang dimiliki rumah sakit-rumah sakit di
Indonesia. Sumber daya itu dapat berupa peralatan yang masih minim atau sumber
daya manusianya yang masih kurang memahami teknologi informasi.
Mahalnya sistem informasi tekhnologi ini juga menjadi salah satu kendala
yang dihadapi rumah sakit, karena tidak semua rumah sakit mampu untuk
mengaplikasikan sistem informasi manajemen ini. Kesenjangan kemampuan dan
pendidikan perawat juga menjadi faktor yang krusial dalam penerapan
sistem informasi ini. Karena itu diperlukan pelatihan secara berkala
untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam sistem informasi manajemen
ini.
5. Penutup
a. Kesimpulan
Dalam
melaksanakan asuhan keperawatan, pendokumentasian merupakan hal yang
sangat penting karena dengan adanya dokumentasi keperawatan merupakan
bukti dan aspek legal intervensi keperawatan yang dilakukan oleh
perawat.
Peranan teknologi informasi keperawatan dengan adanya electronic health record/ electronic pasien record merupakan inovasi yang dapat dilakukan dan diaplikasikan untuk membantu mempermudah proses pendokumentasian asuhan keperawatan
b. Saran
Bagi
para perawat hendaknya selalu meningkatkan pemahaman dan membuka
wawasan tentang tekhnologi informasi yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga proses dokumentasi dapat
berjalan dengan baik dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
